PROJECTES DE RECERCA GERC 2018

PROJECTES DE RECERCA PRESENTATS AL GERC 2018

1-Projecte d'investigació:

DETECCIÓ PRECOÇ DE DESCOMPENSACIÓ D'INSUFICIÈNCIA CARDÍACA A TRAVES DE SEGUIMENT MITJANÇANT TECNOLOGIES D’ INFORMACIÓ I COMUNICACIÓ (TICS).

TÍTOL: SEGUIMENT AMBULATORI DE BIOMEDIDAS PER A DETECCIÓ DE DESCOMPENSACIÓ D'INSUFICIÈNCIA CARDÍACA MITJANÇANT UNA APLICACIÓ MÒBIL (ESTUDI SAMBA).

Bernardo Andrés Pérez, Jaume Illa Gay, Anna Bennavent, Toni Alonso.

Centro: Hospital General de Granollers. Servei: Cardiologia i informàtica.

Antecedents

La insuficiència cardíaca (IC) és un problema de salut mundial amb una prevalença d'aproximadament del 7-8% en majors de 45 anys a Espanya (1). Així mateix, la IC produeix una alta freqüentació hospitalària (23,1%), és responsable de més d'un 50% els ingressos hospitalaris amb una estada prolongada (8,5 dies de mitjana a Espanya el 2012), amb alta mortalitat i reingressos ( 10% i 16%, respectivament el 2012) (2).

Aquesta patologia va ser responsable del 7.1% del total del pressupost de Catalunya l'any 2012, en comparació amb un 2-3 a nivell mundial (3). Un important punt per destacar és la pèrdua de qualitat de vida d'aquests pacients en comparació amb la població normal i amb pacients afectats per altres malalties cròniques (4). Això ha impulsat a diferents organismes nacionals i internacionals a organitzar programes d'insuficiència cardíaca i afrontar una situació sense previsió de millora en el curt termini (5).

Més enllà del compliment terapèutic i mesures higienicodietètiques que els pacients han de seguir, la visita precoç després de l'alta és de vital importància per evitar reingressos precoços i brindar als pacients una bona qualitat de vida (6). Aquesta és una important limitació a l'hora de millorar l'atenció integral de la IC al nostre centre, no només per la demora en efectuar-se la visita post alta (de mitjana dos o tres mesos), sinó també per problemes en l'accessibilitat a l'atenció hospitalària que tenen molts pacients com poden ser la distància o altres barreres sociodemogeográficas.

Paral·lelament, el ràpid desenvolupament tecnològic dels darrers anys ha permès millorar la comunicació i accessibilitat al sistema sanitari mitjançant la connexió en xarxa de dispositius mòbils, sent la Telemedicina (TM) la prestació de serveis mèdics recolzant-se en tecnologies de la informació i les comunicacions. Segons una revisió publicada a The New England Journal of Medicine sobre l'estat de la TM, s'identifiquen tres tendències en aquest camp: 1) un augment de l'accés a l'atenció mèdica mitjançant aquestes tècniques per reduir costos, 2) abordatge en patologies cròniques que presenten descompensacions, 3) migració dels hospitals a la llar i dispositius mòbils (7).

A nivell nacional, l'atenció mitjançant telemedicina amb videoconferència va demostrar el seu potencial en aconseguir una reducció mitjana de 3,546 euros sobre costos hospitalaris directes per pacient, així com una disminució del nombre de reingressos en comparació amb l'atenció convencional en un estudi realitzat per l'Hospital del mar de Barcelona (8).
No obstant això, des de la nostra perspectiva, la TM amb videoconferència no seria el mètode ideal per desenvolupar en la nostra població perquè requereix una inversió inicial molt alta a causa de la instal·lació, manteniment i aprenentatge de l'ús del dispositiu situat en el domicili del pacient, com així també la persistència de necessitat d'una visita presencial per part d'un metge i / o infermera.

Per tant, el desenvolupament d'una aplicació mòbil amb un qüestionari simplificat de biomedidas per a la detecció precoç de descompensacions d'IC, seria una solució més sostenible que s'adaptaria a la nostra situació sociodemogràfica, millorant de forma econòmica la interacció i l'accés dels pacients al sistema sanitari.

Material i mètodes

- L'hospital General de Granollers del Vallès Oriental a la comunitat autònoma de Catalunya, té una àrea d'influència d'al voltant de 220.000 pacients.

- Comptem actualment amb una aplicació mòbil (App) mitjançant la qual els pacients poden consultar el temps real d'espera en urgències, telèfons d'atenció i una secció privada que proporciona dades sobre les seves visites i envia recordatoris d'aquestes. Aprofitant aquesta aplicació mòbil s'enviarà un qüestionari simplificat que valorarà biomedidas per detectar de forma precoç descompensacions d'IC.

Hipòtesi: Un qüestionari simple i autoadministrat mitjançant una App permetria una detecció precoç de la de descompensació d'IC.

L'estudi es desenvoluparà en dues fases.

Fase 1: Prova pilot. Durada aproximada: sis mesos.

Objectiu: valorar la viabilitat del qüestionari i desenvolupar el programari per enviar el qüestionari mitjançant l'aplicació mòbil.

Criteris d'inclusió:

- Pacients majors de 18 anys amb diagnòstic d'IC que hagin ingressat en el nostre centre o derivats des d'atenció primària després de presentar més de tres mesos amb símptomes i signes típics d'IC i evidència de cardiopatia estructural.

- Disposar el pacient, familiar i / o cuidador principal d'un dispositiu electrònic (mòbil, tablet, PC) per rebre el qüestionari.

Criteris d'exclusió:

- Deteriorament cognitiu moderat o sever sense cuidador principal.

- Pacients en cures pal·liatives.

Metodologia:
- S'enviarà, un cop per dia, un correu electrònic amb el autocuestionario per valorar biomedidas. L'enquesta es podrà emplenar una sola vegada.

- En la base d'una ponderació total de cada resposta, els pacients rebran un missatge amb una indicació sobre que hauran de fer (veure secció Qüestionari, respostes i missatges).
- Els responsables de la unitat d'insuficiència cardíaca (infermera i cardiòleg) rebrem un avís al nostre correu electrònic professional d'intranet quan el pacient ompli l'enquesta i el resultat d'aquesta.
- Durant aquesta fase es farà especial èmfasi en detectar de forma activa inconvenients a l'hora d'emplenar el qüestionari, claredat de les preguntes i l'accés al mateix mitjançant sessions presencials al nostre hospital.

- El personal informàtic desenvoluparà les millores necessàries perquè els pacients puguin rebre el qüestionari en l'App.

Fase 2: Estudi prospectiu, randomitzat i obert dissenyat per avaluar l'eficàcia en la detecció precoç de descompensacions d'IC mitjançant un autocuestionari enviat a través d'una App.

Durada aproximada: dos anys.

Objectiu primari: Reduir la taxa de reingressos per IC als 30 dies, 6 mesos i 1 any.
Objectius secundaris: 1) Reduir els costos directes d'hospitalització en pacients amb IC. 2) Millorar la qualitat de vida i autocura de pacients.

Criteris d'inclusió, exclusió i metodologia: iguals a fase 1, amb l'excepció que en lloc d'enviar el autocuestionario mitjançant correu electrònic, s'enviarà mitjançant l'App.

- Es randomizaría a dues branques: 1) Grup Intervenció: seguiment amb App 2) Grup Control: seguiment a través del circuit habitual d'unitat d'IC.

Anàlisi estadística

L'objectiu primerio es valorarà mitjançant model de riscos proporcionals de Cox utilitzant com a única covariable l'assignació a grup control o intervenció. Les variables quantitatives es valoraran amb t-test i les qualitatives mitjançant chi-quadrat. Acceptant un risc alfa de 0.05 i un risc beta de 0.2 en un contrast bilateral, es necessiten 73 intervinguts amb un total de 38 reingressos i 73 controls amb un total de 38 reingressos. S'assumeix que la taxa de reingressos als temps 455 dies, 501 dies i 547 dies de seguiment entre els controls serà de 0.5, 0.6 i 0.7 mentre que en els intervinguts serà de 0.25, 0.36 i 0.49 respectivament. S'ha estimat una taxa de pèrdues de seguiment del 10%. S'utilitzarà el programa estadístic Stata versió 14.2 StataCorp, Texas, USA).

Qüestionari

Es realitzaran preguntes i la resposta serà sí o no, amb valor ponderal d'1 i 0, respectivament. Sent la menor ponderació 0 (zero) i la màxima 6 (sis).

1. Heu notat més inflor de turmells o cames pel que fa a ahir?

2. Ha augmentat de pes més de 2 kg en els últims dos o tres dies?

3. Ha hagut de aixecar-se bruscament del llit per tos seca persistent?

4. Li falta l'aire per fer les tasques habituals, per exemple: dutxar-se, cuinar o pentinar?

5. Les pulsacions per minut són majors a 100?

6. La pressió arterial màxima és major a 150?

Respostes i missatges emesos:

Ponderació menor de 2: missatge motivacional. Exemple: "Felicitacions Sr./Sra. X! Ho està fent molt bé! Recordeu prendre la medicació cada dia i ompli novament l'enquesta matí! La seva propera visita és el XX / XX / XXXX a XX hores ".

Ponderació major o igual a 2: missatge per comunicar-se amb unitat d'IC. Els integrants de la unitat valorarem si fa falta alguna altra actuació: canvi de medicació, avançar visita, acuidir a hospital de dia, etc. Exemple: "Sr./Sra. X truqui si us plau al telèfon d'insuficiència cardíaca (XXX XXX XXX)".

Anàlisi de viabilitat

El nostre projecte presenta limitacions similars a altres estudis encaminats a integrar les noves tecnologies a la pràctica clínica diària; però, hem intentat generar solucions pràctiques i econòmiques.

És recurrent l'argumentació que els pacients amb IC són d'edat avançada i que no disposen d'accés fàcil a internet o de les habilitats per utilitzar les TICs. No obstant això, l'any 2016 a Espanya, a la franja etària de 65 a 74 anys un 40,6% dels homes i un 29,4% de les dones van utilitzar internet, pujant al 80,6% de la població de 16 a 74 anys. Així mateix, és habitual que els pacients acudeixin a la consulta amb algun cuidador o familiar (fills, néts, etc.) de menor edat que poden ajudar-los a participar en aquest seguiment. De fet, comptem amb 7 pacients que ja han rebut l'enquesta i tenen entre 40 i 70 anys, sense necessitat de recórrer a ajuda per contestar el qüestionari.

Des del punt de vista legal, els pacients han de signar un consentiment informat per a donar-se d'alta a l'App, com així també cedir i protegir les seves dades. Una dificultat que prevèiem era que després d'explicar als pacients el projecte, posteriorment havien de donar-se d'alta a l'App i signar el consentiment informat en una zona allunyada a la consulta. És per això que el personal administratiu proper a la consulta de cardiologia, que està a pocs metres, ha estat capacitat per facilitar l'activació de l'App als pacients i evitar d'aquesta manera pèrdues de participants.

Quant als costos, aquest estudi té la particularitat d'una inversió inicial molt baixa. Comptem amb una infraestructura informàtica ja desenvolupada que ens permet contactar amb els pacients en una primera fase mitjançant correu electrònic, requerint en la segona fase una inversió d'hores de personal informàtic per millora del programari i realitzar l'enviament del qüestionari a través de l'App. en la mateixa línia, les millores de l'App estan orientades no només a l'enviament del qüestionari sinó també en un futur poder remetre missatges recordatoris als pacients sobre medicació personalitzada, mesures higiènic-dietètiques, cites programades i proves complementàries.

D'altra banda, s'al·lega que aquestes tecnologies podrien empitjorar la relació metge-pacient. La nostra perspectiva és millorar el pilar fonamental de la relació metge-pacient mitjançant una comunicació contínua i fluida, no només amb l'hospital sinó també amb atenció primària. D'aquesta manera, hi ha un circuit de comunicació amb atenció primària per detectar descompensacions d'IC mitjançant: consultoria virtual, comunicació amb oficina d'enllaç d'atenció primària de tot pacient que és donat d'alta amb IC per assignar un metge i una gestora de casos si es requereix. Seria molt profitós que desenvolupem la tecnologia en la qual, si detectem una descompensació d'IC mitjançant l'aplicació, també es avisi a l'equip d'atenció primària de forma automàtica.

Pel que fa al capital humà per poder dur a terme aquest projecte, comptem amb un cardiòleg responsable de la unitat insuficiència cardíaca, una infermera i un informàtic encarregat del desenvolupament i manteniment del programari. Una dificultat real seran els dissabtes i diumenges, quan no hi hagi personal que valori les enquestes. Pel que hem de fomentar l'autocura mitjançant l'educació que vam realitzar a tots els pacients perquè sàpiguen quan ha d'anar a urgències o quan pot esperar.

Finalment, disposem de facilitat per valoració i tractament dels pacients en hospital de dia en cas de detectar descompensacions: analítica amb proBNP, ECG, ecocardiograma, tractament depletivo, Levosimendan intermitent com també ferro endovenós.

Bibliografía:

1. Anguita M, et al. Prevalencia de la insuficiencia cardiaca en la población general española mayor de 45 años. Estudio PRICE. Rev Esp Cardiol. 2008;61(10):1041-9.

2. Comín-Colet J, et al. Calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con insuficiencia cardiaca sistólica en España: resultados del estudio VIDA-IC. Rev Esp Cardiol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.recesp.2015.07.034

3. Nuria Farré et al. Medical resource use and expenditure in patients with chronic heart failure: a population-based analysis of 88 195 patients. European Journal of Heart Failure (2016) doi:10.1002/ejhf.549.

4. Juenger et al. Health related quality of life in patients with congestive heart failure: comparison with other chronic diseases and relation to functional variables. Heart. 2002;87:235–41.

5. Josep Comín-Coleta y col. Transiciones de cuidados entre insuficiencia cardiaca aguda y crónica: pasos críticos en el diseño de un modelo de atención multidisciplinaria para la prevención de la hospitalización recurrente. Rev Esp Cardiol. 2016;69(10):951–961.

6. Cristina Pacho y col. Una consulta específica al alta (STOP-HF-Clinic) reduce los reingresos a 30 días de los pacientes ancianos y frágiles con insuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2017;70:631-8 - Vol. 70.

7. E. Ray Dorsey y col. State of Telehealth. N Engl J Med 2016; 375:154-161. July 14, 2016.

8. Comín-Colet J y col. Impact on clinical events and healthcare costs of adding telemedicine to multidisciplinary disease management programmes for heart failure: Results of a randomized controlled trial. J TelemedTelecare 2015.

2-Projecte d’investigació:

ESTUDI COMPARATIU ENTRE DOS MÈTODES DE MESURA EN LA DETERMINACIÓ DE LA DIFERÈNCIA DE PRESSIÓ ARTERIAL ENTRE BRAÇOS

N.Martínez¹, R.Raya¹, G.Pera², F.Cayuelas¹, Y.García¹. ¹EAP Parets del Vallès, ²IDIAP Jordi Gol

TEMA D´INVESTIGACIÓ

La diferència de pressió arterial sistòlica entre braços (dPEB) augmentada (≥10mmHg) s´ha relacionat recentment amb l´arteriopatia perifèrica i s´ha plantejat com a possible marcador de risc cardiovascular. Per a la seva determinació es recomana l´ús simultani als dos braços d´aparells automàtics de mesura de pressió arterial (PA).No hi ha, però, suficients estudis que analitzin la seva fiabilitat ni la reproduïbilitat en mesures repetides amb diferents mètodes.

JUSTIFICACIÓ I INTERÈS CIENTÍFIC DEL TREBALL

Justificació: En els darrers anys, s´ ha produït un interès creixent en el fenomen de la dPEB, originant l´ aparició d´ un important nombre de publicacions, al relacionar-se una dPEB augmentada (≥10 mmHg) amb l´ arteriopatia perifèrica^1-3i plantejar-se l´associació entre la dPEB i la malaltia cardiovascular. Diferents autors han relacionat la dPEB significativa amb la presència d´un risc cardiovascular (RCV) augmentat^3-6, major mortalitat per totes les causes i mortalitat de causa cardiovascular.^2,4-9.

La prevalença de la dPEB significativa depèn de la població estudiada. En una recent metanàlisi publicada per Clark et al.¹⁰ es va estimar que en població hipertensa la prevalença era d´ un 11,2% (95% IC 9,1-13,6), en diabètics un 7,4% (95% IC 5,8-9,2) i en població adulta general sense diabetis ni hipertensió la prevalença va ser d´ un 3,6% (95% IC 2,3-5,0).

En quant al procediment per realitzar la mesura de la dPEB, Verberk W et al.¹¹ evidenciaren que si es realitzava la determinació de forma seqüencial es sobreestimava la dPEB (amb un risc relatiu (RR) de 2,9 (95% IC 2,1-4,1) comparat amb la seva determinació de forma simultània. Va concloure que per evitar aquesta sobreestimació i el biaix de l´ observador, la dPEB s´ havia de mesurar de forma simultània en els dos braços, amb un o dos aparells automàtics i havien de fer-se lectures repetides. En els últims mesos s´ han publicat nous estudis que confirmen la necessitat de realitzar un mínim de 3 lectures simultànies per tal de minimitzar l´efecte bata blanca¹² i han demostrat la utilitat de l´aparell Microlife WatchBP Office en l´ avaluació de la dPEB.¹³

No hem trobat a la literatura cap estudi sobre la dPEB fet amb els aparells de mesura de PA que es fan servir de manera habitual en el nostre àmbit ni que avaluïn la seva concordança amb altres aparells. Hi ha molts pocs estudis que analitzin la reproduïbilitat de la dPEB i aquests han mostrat resultats contradictoris (Agarwal et al.⁷troben una reproduïbilitat molt bona, mentre que Kim et al.¹⁴la consideren pobra, però fan servir poblacions, mètodes i temps entre visites diferents). Donada la importància descrita de la dPEB com a possible marcador de risc cardiovascular considerem que fan falta més estudis sobre el seu comportament i els mètodes de mesura a l´Atenció Primària (AP).

Interès científic: La dPEB és un paràmetre interessant i de fàcil aplicació en AP. Actualment, però, no es fa servir en la pràctica clínica. La mesura de la PA en els dos braços s´hauria de fer sempre de forma simultània en la valoració inicial dels pacients amb sospita d´hipertensió (tal i com recomana la darrera guia europea sobre HTA) i en l´avaluació de la PA dels pacients amb més risc cardiovascular per tal de determinar el seu braç control (amb la PA més alta). Aquesta mesura, a l´AP, es fa habitualment de forma seqüencial amb els tensiòmetres de les consultes. La mesura seqüencial, com s´ha explicat a l´apartat de justificació, sobreestima la dPEB i també pot comportar errors en la classificació dels pacients com a normotensos/hipertensos o en l´elecció del braç control. Sembla adequat aprofundir en l´estudi de mètodes de mesura automàtica i simultània de la PA en els dos braços per a avaluar la seva utilitat en la determinació de la dPEB. Aquest estudi pot aportar dades que podrien fer plantejar canvis en la pràctica clínica habitual, tenir un major coneixement sobre el comportament de la dPEB i estudiar de forma acurada la seva possible implicació en el risc cardiovascular dels nostres pacients.

OBJECTIUS

Objectiu general: Avaluar el grau de correlació entre dos mètodes de medició automàtica i simultània (dos aparells OMRON M6 HEM 7321-E i un aparell Watch BP Office) en la mesura de la dPEB en població general.

Objectiu específic: Analitzar la reproduïbilitat de la dPEB de cadascun dels aparells en mesures repetides.

Objectiu secundari: donar la prevalença de dPEB alterada (≥10 mmHg).

METODOLOGIA I ASPECTES ADMINISTRATIUS

Disseny: Estudi descriptiu transversal, que es realitzarà en un Centre d´Atenció Primària (CAP) d´àmbit semiurbà del Vallès Oriental.

Població d’estudi: Subjectes d´ entre 35 i 74 anys que vulguin participar en l´ estudi. S´ exclouran els individus institucionalitzats o inclosos en programa ATDOM d´ atenció domiciliària, els individus amb incapacitat física o psíquica per entendre el protocol i participar en l´ estudi (demència, malaltia psiquiàtrica greu, barrera idiomàtica o dificultat sensorial), pacients amb malaltia en fase terminal, pacients oncològics en tractament actiu o fase avançada de la malaltia, pacients amb impossibilitat o contraindicació per fer la mesura de la dPEB (hemiparèsia o amputació extremitats superiors, antecedent de buidament ganglionar axil.lar , presència de fístula artèrio-venosa en pacients en hemodiàlisi) i dones embarassades.

Mida de la mostra i procediment de mostratge: Els individus seran seleccionats a l’atzar per mostreig aleatori simple a partir del registre de pacients del CAP. Es trucarà per telèfon als individus per convidar-los a participar. Si no són localitzats es repetirà la trucada fins a 6 cops, en altres dies i horaris. En el cas de que l’individu es negui a participar se li preguntarà el motiu i es registrarà la seva edat i sexe.

El càlcul mostral ha de permetre obtenir, amb prou potència estadística (=80%), coeficients de correlació intraclasse per comparar els valor continus de la dPEB entre els 2 mètodes de mesura (validesa) i entre si al llarg del temps (fiabilitat). Igualment ha de permetre comparar el nombre d’individus classificats com a patològics (≥10 mmHg) segons un mètode o un altre i en el temps, usant índex kappa. Si estimem, amb una significació del 5%, que el coeficient de correlació intraclasse entre els 2 mètodes i al llarg del temps pot ser del 85% amb una precisió del 5% necessitem estudiar 133 pacients. Aquesta mostra ens permet estimar índex kappa amb una precisió del 17%. Si assumim un 10% de pèrdues per a fer l’estudi de fiabilitat necessitarem un total de 148 pacients. Amb aquesta mostra també es pot calcular una prevalença de dPEB≥10 mmHg del 5% amb precisió del 3.5%.

Variables: Es recollirà la dPEB (definida com el valor absolut de la diferència entre la pressió arterial (PA) en el braç dret i la PA en el braç esquerre) usant cada mètode, l’ordre d’administració de cadascun d´ells, les incidències trobades en la seva administració, el temps de medició de cada mètode i el professional que realitza les mesures. S’estudiarà tant la variable contínua dPEB com classificant els individus com a “sans” (dPEB<10 mmHg) o “patològics” (dPEB≥10 mmHg).

Com a covariables i descriptors de la mostra es recollirà l´edat, el gènere, l´ètnia, l´IMC i perímetre abdominal, hàbit tabàquic i consum d´alcohol, diagnòstics d´hipertensió, diabetis i dislipèmia, antecedents de malaltia cardiovascular, prescripció i grau de compliment de tractament hipotensor. També es recollirà la PA sistòlica(PAS) i diastòlica (PAD) de cada braç i de cada una de les repeticions de la mesura i la pressió de pols (PP) i pressió arterial mitja (PAM) de cada braç i cada un dels mètodes. Es recollirà l’hora i dia de cada visita. En el cas de que un pacient no acudeixi a la segona visita es recolliran els motius.

Recollida de dades: Els pacients que accedeixin a participar en l´estudi seran citats al CAP per realitzar una primera visita per part de professionals d´infermeria especialment entrenats per a aquest projecte.

En aquesta visita es revisaran els criteris d´inclusió/exclusió, s´explicaran els detalls i objectius de l´estudi, s´entregarà el full d´informació per a pacients i es demanarà el consentiment informat a aquells pacients que compleixin els requisits i vulguin participar. De cada participant, s´omplirà el full de recollida de dades, mitjançant revisió de la seva història clínica i entrevista directa amb el propi pacient.

A continuació es farà la mesura de la dPEB en un ambient tranquil i sense interferències. Els pacients estaran asseguts, amb els peus correctament recolzats a terra, sense creuar les cames, l´esquena ben recolzada al respatller de la cadira i sense parlar. Els braços es situaran estirats sobre una superfície (taula, llitera) i a l´alçada del cor (quart espai intercostal). Amb el braç despullat es mesurarà amb cinta mètrica la seva circumferència en el punt mig. Es farà servir el braçal mitjà per a perímetres ≤ 32 cm i el gran per aquells >32 cm. S´explicarà el procediment al pacient, es posaran el braçals correctament col.locats al voltant del dos braços seguint les instruccions de cada fabricant i després d´un repòs de 5 minuts s´iniciarà la mesura.

Els pacients seran distribuïts de forma aleatòria en dos grups, de manera que, alternativament, en la meitat de la mostra es començarà fent la determinació de la dPEB amb els aparells OMRON M6 HEM 7321 i a continuació amb l´aparell Microlife WatchBP Office i en l´altra meitat es faran servir els dos mètodes en ordre invers.

Els aparells OMRON són els que es fan servir de forma habitual a les consultes d´AP. Es col.locarà un aparell a cada braç i s´activaran a la vegada apretant els botons start/stop de cada aparell al mateix temps. Es faran tres lectures repetides separades entre elles per un interval d´un minut.

L´aparell Microlife WatchBP Office té incorporats dos braçals que permeten fer la mesura simultània de la pressió arterial als dos braços. Es realitzaran també tres mesures consecutives separades per un interval d´un minut.

El professional d´infermeria encarregat de la recollida de dades estarà a l´interior de la consulta en tot moment mentre es fan les mesures. S´anotaran tots els resultats obtinguts de cada una de les lectures (pressió sistòlica i diastòlica de cada braç) fetes amb els dos mètodes al full de recollida de dades. Es calcularà la dPEB de cada medició i es farà la mitjana de la dPEB obtinguda amb cada un dels mètodes. Acabada la visita es citarà al pacient per a la mesura repetida (segona visita), en el mateix ordre d´administració dels mètodes i en les mateixes condicions (també el mateix professional) que en la visita inicial, al cap de 7 dies i preferiblement en la mateixa franja horària. Un dia abans se li farà una trucada de recordatori. En el cas de que el pacient no pugui acudir el dia acordat se’l recitarà el més aviat possible.

Anàlisi de dades: Es farà un descriptiu de la mostra mitjançant mitjanes (o medianes, si la distribució no és simètrica) i desviació estàndard (o rang interquartílic si s’usen medianes) per a variables contínues i freqüències i percentatges per a variables categòriques. Es compararà el temps que es triga amb cada mètode mitjançant test de la t d’Student i el nombre de complicacions mitjançant test de khi quadrat.

La concordança entre els mètodes (validesa) i amb el mateix mètode en 2 moments del temps (fiabilitat) es mirarà, en ambdós casos, mitjançant el coeficient de correlació intraclasse i els mètodes gràfics de Bland-Altman. La concordança entre els mètodes i al llarg del temps també es mirarà mitjançant índex kappa usant el punt de tall de <10mmHg i ≥10 mmHg per classificar als individus com a “sans” o “patològics”.

La prevalença de dPEB alterada es donarà per a cada mètode i amb els seus respectius intervals de confiança. L’anàlisi estadístic es farà amb Stata v14.

Aspectes administratius: Demanem aquesta beca per finançar part de l´estudi (com la compra d´un aparell Microlife WatchBP Office per fer la mesura de la dPEB o la inscripció a jornades per fer la difusió dels resultats). Les despeses de personal i altres despeses lligades al projecte seran finançades amb recursos del propi equip on es farà l´estudi (intal.lacions, hores professionals infermeria, equips informàtics, aparells OMRON, etc) o els propis membres de l´equip investigador (com la creació de la base de dades i l´anàlisi dels resultats).

Consideracions ètiques: L´estudi ha estat aprovat pel Comité Ètic d'Investigació de l´IDIAP Jordi Gol.

BIBLIOGRAFIA

1.Aboyans V, et al. The epidemiology of subclavian stenosis and its association with markers of subclinical atherosclerosis: the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Atherosclerosis 2010;211:266-70.

2.Clark CE, et al. Association of a difference in systolic blood pressure between arms with vascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis.Lancet 2012;379:905-14.

3.Singh S,et al. Simultaneously measured inter-arm and inter-leg systolic blood pressure differences and cardiovascular risk stratification: a systemic review and meta-analysis.J Am Soc Hypertens.2015 Aug;9(8):640-50.

4.Weinberg I, et al. The systolic blood pressure difference between arms and cardiovascular disease in the Framingham heart study. Am J Med. 2014;127:209-15.

5.Clark CE, Taylor RS, Shore AC, Campbell JL. The difference in blood pressure readings between arms and survival: primary care cohort study. BMJ. 2012;344:e1327.

6. Kranenburg G, et al. Inter-arm systolic blood pressure differences, relations with future vascular events and mortality in patients with and without manifest vascular disease. Int J Cardiol. (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2017.06.044.

7. Agarwal R, Bunaye Z, Bekele DM. Prognostic significance of between-arm blood pressure differences. Hypertension 2008;51:657-62.

8. Cao K, et al. Association of an inter-arm systolic blood pressure difference with all-cause and cardiovascular mortality: An updated meta-analysis of cohort studies. Int J Cardiol. 2015;189:211-9.

9.Zhou M,et al. The inter-arm systolic blood pressure difference and risk of cardiovascular mortality: A meta-analysis of cohort studies. Clin Exp Hypertens. 2016;38(3):317-24.

10.Clark CE, et al. Prevalence of systolic inter-arm differences in blood pressure for different primary care populations: systematic review and meta-analysis.Br J GenPract.2016 Nov;66(652):838-47.

11.Verberk W, Kessels A, Thien T. Blood pressure measurement method and inter-arm differences: a meta-analysis.Am J Hypertens. 2011;24:1201-8.

12.Schwartz CL,et al. Interarm difference in systolic blood pressure in different ethnic groups and relationship to the “white coat effect”:a cross-sectional study. Am J Hypertens. 2017 May 5. doi: 10.1093/ajh/hpx073.

13.Krogager C, et al. Evaluation of interarm blood pressure differences using the Microlife WatchBP Office in a clinical setting. Blood Pressure Monitoring. 2017;22:161-5.

14.Kim JY,et al. Between-visit reproducibility of inter-arm systolic blood pressure differences in treated hypertensive patients: the coconet study. Hypertens Res. 2017 May;40(5):483-6.

3-Projecte d’ investigació:

RIESGO CARDIOVASCULAR Y ESTILOS DE VIDA DE UNA POBLACIÓN LABORAL HOSPITALARIA. ¿PREDICAMOS CON EL EJEMPLO?

Autora: Joana Guerrero Monge. Médico especialista en Medicina de Trabajo. Hospital General Granollers

Objetivos:

2.1. Objetivo general:

Conocer los factores de riesgo cardiovascular y hábitos de la población laboral de un hospital de referencia del Vallés Oriental.

2.2. Objetivos específicos:

Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular.
Descripción del riesgo cardiovascular y edad vascular en función de las características sociolaborales.
Conocer la influencia de la categoría laboral y el área de trabajo en los factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida.
Analizar el riesgo cardiovascular y estilos de vida en función del turno de trabajo asignado.
Estudio comparativo con la población general catalana en activo y otros sectores laborales.

Justificación e interés científico:

El punto de partida son los alarmantes datos sobre las enfermedades cardiovasculares (ECV) y el impacto sanitario y socioeconómico que conllevan^1,². Mundialmente, cada año mueren más personas por ECV que por cualquier otra causa. La OMS estima, en su conjunto, que en torno a 17,6 millones de muertes al año se deben a estas patologías³.

Casi el 50% de los fallecimientos en Europa se deben a la ECV y entorno un 30% de todas estas muertes acontecen antes de los 65 años³. Tradicionalmente, en la mayoría de los países mediterráneos las tasas de mortalidad estandarizadas por edad secundarías a las EVC - menores de 65 años-, son más bajas que las comparadas con la de los países del norte y centro europeo^4,5. Así tanto el territorio español y especialmente Cataluña, presentan unas tasas de mortalidad ajustadas por edad más favorable. Pese a ello, en ambos, los datos de 2016 indican de tres de cada diez muertes se deben a las ECV⁶. En estos momentos es la primera causa de mortalidad y de hospitalización.

En España el 70-80% del gasto sanitario total se corresponde al coste directo de las ECV (124 euros por habitante). A éstos habría que sumar unos 1.800 millones en pérdida de productividad por mortalidad prematura y 60 millones por la morbilidad relacionada con estas patologías, incluida las ausencias laborales por enfermedad⁷. Según el estudio ICARIA⁸una de cada seis bajas laborales que se dan a lo largo del año se debe a causas cardiovasculares.

El envejecimiento de la población y las mejoras diagnóstico-terapéuticas hacen prever que el impacto demográfico, sanitario y social de estas enfermedades que se agudice en los próximos años. No hay dudas sobre el problema de salud pública que suponen las EVC en nuestro medio y de la necesidad de realizar intervenciones para disminuir su incidencia. Existe suficiente evidencia científica epidemiológica y clínica que avala la efectividad de establecer estrategias de prevención primaria para actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular modificables^{1, 9}. Las propias sociedades científicas, consideran que “el 80% de las enfermedades del corazón y hasta el 90% de los infartos podrían prevenirse con un estilo de vida más saludable, realizando más ejercicio físico y vigilando la dieta¹⁰.

Según la última Encuesta de salud de la población catalana¹¹, el 49,9% tiene exceso de peso; el 24,7% es fumadora, el 72,4% refiere una óptima adherencia a la dieta mediterránea y 80,9% realiza ejercicio saludable.

Las personas adultas pasan aproximadamente la mitad de su vida “despierta” en el entorno de trabajo. La OMS describe el lugar de trabajo como un entorno clave para la promoción de la salud¹², en el cual - con la implicación de todos los agentes sociales - incide en proteger y promover la salud, la seguridad y el bienestar de todos los trabajadores y la sostenibilidad del lugar del trabajo. En este sentido, múltiples organizaciones internacionales como europeas laborales^,13,14,15 avalan la implementación de programas de promoción de la salud en el lugar de trabajo.

Los costes sanitarios derivados de unos estilos de vida no saludables, tales como el sedentarismo, dieta poco saludable y/o el consumo de tabaco se manifiestan como factores de riesgo para el aumento de las incapacidades temporales, el aumento de los costes sanitarios y una disminución de la producción. Por cada euro invertido en programa de promoción se genera un retorno en la inversión de entre 2,5 y 4,8 euros en absentismo, y de entre 2,3 y 5,9 euros en costes de enfermedad; reduce el presentismo, que puede llegar a ser del 33% o más; y puede disminuir hasta un 26,1% los costes de la seguridad social (prestación de incapacidad temporal y/o permanente, pensiones, etc.)¹⁶.

Actuar en el lugar de trabajo aporta grandes ventajas. Se entiende a la población activa que funciona como una comunidad reducida, fácilmente accesible y controlable, y qué permite estandarizar y cuantificar el impacto de una intervención. Existen estudios sobre la prevalencia de los factores de riesgo en la población laboral española^,17,18,19,20. Cabe destacar el artículo de Sánchez-Chaparro et al²¹, donde se analizan las posibles diferencias de prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular entre áreas geográficas y sectores de actividad laboral en global de la población laboral española y, que además pone de manifiesto como estos estudios realizados en poblaciones laborales, donde se aúna la medicina laboral y la cardiovascular, han contribuido al conocimiento de las ECV y a su control²².

Según el estudio CHABS, donde se analizaban la presencia de factores de riesgo cardiovascular en médicos de atención primaria, el 25% se auto-consideraba tener un riesgo cardiovascular moderado-alto, presentado uno de cada doce médicos obesidad, uno de cada ocho hipertensión, uno de cada siete fumador, y uno de cada cinco, hipercolesterolemia²³. No se puede desdeñar que los profesionales sanitarios ejercen de modelo a seguir para la población que atienden, y son más propensos a motivar a los pacientes a que adopten estilos de vida saludables aquellos que ya lo practican.

Por tanto, existen suficientes argumentos sanitarios, económicos, del entorno de trabajo, metodológicos e incluso de rol modélico que ejercen los profesionales de la salud, que justifican el conocer y actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular y estilos de vida en la población trabajadora sanitaria.

Metodología:

Ámbito de aplicación y sujetos del estudio:

Se incluye a la población trabajadora, tanto sanitaria como no sanitaria del Hospital General de Granollers, que se realice el examen de salud específico, según el documento de Planificación de la actividad sanitaria preventiva, qué responde a la Ley de prevención de riesgos laborales 31/1995 en esta materia, y que de forma voluntaria preste su consentimiento para el estudio. La inclusión de los trabajadores se efectuará de manera simple, mediante la asignación temporal en el período que se ha establecido.

Población de referencia y cálculo de la muestra:

Según datos de memoria en la entidad, en el año 2017, hay 1594 profesionales. La revisión de la actividad del Servicio de prevención, muestra que en los dos últimos años se han realizado un total 587 y 501 exámenes de salud, en 2016 y 2017 respectivamente.

Con el objetivo de poder establecer futuras relaciones estadísticas se determina un tamaño de muestra representativa. En este sentido, definiendo un nivel de confianza del 95%, con una determinación de precisión del 3% i con una posible proporción de pérdida muestral de un 15%, se calcula una muestra mínima de 212 personas.

Variables del estudio:

3.3.1 Variables socio-laborables:

Se han definido variables para las características sociodemográficas y laborales. Incluye: edad, sexo, tiempo de antigüedad en el puesto de trabajo (años), turno laboral, área de trabajo y categoría profesional.

El turno de trabajo se ha distribuido en: mañana, tarde, noche, corre-turnos diurno, corre-turnos nocturno, jornadas prolongadas (guardias) y jornada partida. Para aquellos casos de horarios variables (no definidos como corre-turnos) se categorizaran como sin turno fijo.

La categoría profesional describe el puesto de trabajo habitual. A partir de los grupos profesionales descritos en el convenio XHUP y los puestos de la organización se recategorizan en: médicos; diplomados en enfermería, fisioterapeutas y trabajadores sociales; auxiliares de enfermería y celadores, auxiliares de servicio; auxiliares de oficios; técnicos especialistas sanitarios, y administrativos. Igualmente, con la finalidad de facilitar el trabajo estadístico i favorecer la emisión de conclusiones se agrupan servicios y unidades. En este sentido se definen las áreas de: dirección; archivo; almacén; mantenimiento; higiene y lencería; hospitalización; residencia; bloque quirúrgico; UCI; farmacia; laboratorio; anatomía patológica; admisiones; administración; cocina; consultas externas; urgencias/SEM; sala de partos y radiología.

3.3.2. Variables cardiovasculares y estilos de vida:

Se determinan variables antropométricas : peso (kg); talla (cm); tensión arterial sistólica y diastólica (TA; TAS, TAD) (mmHg); IMC clasificado según los criterios de la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO)²⁴ y perímetro abdominal (cm). Este será medido a altura de ombligo según National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (≥ 88 cm en mujeres y ≥ 102 cm en hombres. Respecto a la TA se considerará hipertensión arterial a aquellos valores de TAS ≥ 140 mmHg y TAD ≥ 90 mmHg²⁵.

Para los estilos de vida se recogen datos de consumo tabáquico. Se considerará fumador el consumo diario de cualquier tipo de producto tabáquico en el momento del examen de salud o con un abandono < a 12 meses. El alcohol se ha categorizado por unidad de consumo diario estimada a partir de estandarización del tipo de bebida alcohólica consumida (UBE) y del patrón de consumo semanal²⁶. Respecto al ejercicio, se mide a partir de la interpretación de la Class AF con 3 niveles de categorías de actividad²⁷. El hábito dietético se valora con la adherencia a la dieta mediterránea. Para ello se utiliza un cuestionario de 14 ítems, incluido en el estudio PREDIMED 20-22., cuya puntuación simplificada ≥ 9 indica una buena adherencia a la misma²⁸.

Se registran datos analíticos. Se incluye el perfil lipídico: colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol y triglicéridos. Se considera hipercolesterolemia con un colesterol plasmático ≥ 200mg/dl (5,2 mmol/l), ya que estos valores pueden condicionar intervenciones terapéuticas en prevención primaria si coexisten con otros factores de riesgo cardiovascular²⁹; y se valorará hipertrigliceridemia con un valor de triglicéridos totales > a 150 mg/dL (> 1,7 mmol/l) Otro parámetro analítico, a valorar es la glucemia basal, considerándose glucemia alterada los valores entre 100 -126 mg/dL y diabetes los valores > 126 mg/dL ( >7mmol/l)^30,31.

En cuanto a las variables de cálculo cardiovascular se determinan el riesgo cardiovascular (RCV), relativo y absoluto, estimado con el sistema SCORE en su versión para las regiones de Europa debajo riesgo^32,33.34 así como, la edad vascular³⁵. Estos cálculos se determinan con las variables edad, sexo, colesterol total, HDL colesterol, tensión arterial sistólica y consumo de tabaco. La clasificación del riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular mortal a los 10 años se barema en: muy bajo, riesgo < 1%; bajo, con riesgo del 1%; ligero, con riesgo del 2%; moderado, riesgo entre el 3% y el 4% y alto, con riesgo ≥ 5% (no descrita a partir del ≥ 5%).

Finalmente, se registraran otras variables que puedan modular los factores de riesgo cardiovascular y el cálculo de riesgo. Se registrará el diagnóstico de patologías previas relacionadas: diabetes, hipertensión arterial, dislipemia y/o cardiopatías o enfermedad cardiovascular (arritmia, arterioesclerosis, cardiopatía isquémica, embolia arterial, infarto cerebrovascular,…); hábitos farmacológicos relacionados (antiarrítmicos, anticoagulantes, hipolipemiantes, hipotensores, y/o hipoglucemiantes) y antecedentes familiares de coronariopatía en menores de 55 años^,36,37.

Tipo de intervención y gestión administrativa:

La gestión del proyecto recae sobre el médico de trabajo del Servicio propio de prevención de riesgos laborales de la propia entidad.

En paralelo a las visitas de los exámenes de salud específicos, que se planifican de forma continua, se llevará a cabo la recogida de datos. Se incluirán todos aquellos trabajadores que acudan a visitarse para realizarse el reconocimiento periódico, inicial o por retorno laboral para evitar el sesgo de selección de trabajadores que podrían acudir al Servicio per estar preocupados por su salud. Se ha estimado un período de estudio próximo a 2 años - siguiendo en gran medida la periodicidad de los exámenes de salud- con el fin de garantizar la máxima representatividad de los colectivos laborales y áreas de trabajo.

La fecha de inicio de la intervención será a partir del 1 de junio de 2018 y finalizará el 31 de marzo de 2020. Se reserva unos 2 meses para el análisis y conclusiones de los datos. En aquellos casos en que un mismo trabajador pueda ser visitado por varios motivos sólo será incluido en la última actuación que reúna las variables descritas.

A partir de la definición de las variables a estudiar y en revisión de la bibliografía relacionada se ha diseñado una base de datos informatizada con el fin de registrar la información de forma sistemática. En su elaboración han participado médicos de medicina de trabajo e informáticos, y se consultó con expertos en estadística y cardiología. La introducción de las variables definidas para el RCV permite el cálculo automático del riesgo de muerte cardiovascular según la fórmula de SCORE y de la edad vascular. El acceso a estos datos está restringido al personal sanitario de la Unidad de Vigilancia de la Salud, siguiendo la normativa interna de Seguridad del fichero de Salud Laboral.

Las actuaciones sanitarias siempre estarán realizadas por un mismo equipo sanitario de Vigilancia de la Salud, formado por un médico y una enferma de medicina de trabajo, y en las propias instalaciones del Servicio. Se dispone de los espacios y equipamiento sanitario necesario (tallímetro-báscula homologado, esfingomanómetro automático y cinta métrica). Así mismo, se seguirán los circuitos internos ya establecidos con el Servicio de Laboratorio de la entidad para la gestión de las extracciones y resultados.

Las características socio-laborables y anamnesis completa (antecedentes personales y familiares, ejercicio y hábitos tóxicos) serán dirigidos y registrados por el médico de trabajo. El cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea será auto-cumplimentados por el profesional en el mismo momento de la visita.

La participación es voluntaria, previo consentimiento informado. Cada registro estará identificado por un código interno numérico, correspondiente a cada trabajador. El tratamiento de los datos será totalmente confidencial y anónimo al final del período indicado. No obstante, cada profesional partícipe recibirá un informe específico con su valoración de riesgo y hábitos y cuáles serían las estrategias necesarias a adoptar.

Se plantea un estudio prospectivo, con el fin de describir y analizar la frecuencia y de distribución de los factores de riesgo cardiovascular y de la propia ECV en una población trabajadora sanitaria. Éste ha de permitir identificar a individuos con un bajo control sobre los factores de riesgo cardiovascular, y a su vez, permitir diseñar y priorizar estrategias colectivas orientadas a incidir sobre los principales factores de riesgo modificables.

Referencias Bibliográficas

1era Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España. Prevención cardiovascular. 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Bertomeu V, Castillo-Castillo J. Situación de la enfermedad cardiovascular en España. Del riesgo a la enfermedad. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8(E):2-9 - Vol. 8 Núm.Supl.E
www. who.int
Marrugat J, Elosúa R, Martí H. Epidemiología de la cardiopatía isquémica en España: estimación del número de casos y de las tendencias entre 1997 y 2005. Rev Esp Cardiol 2002;55: 337-346.
Banegas JR, Villar F, Graciani A, Rodríguez-Artalejo F.Epidemiología de las enfermedades cardiovasculares en España. Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:3G-12G.
Instituto Nacional de Estadística. Defunciones según la causa de muerte. Madrid 2017 (datos publicados el 1/12/2017 referentes al año 2016). Disponible en: http//www.ine.es
Informe de coste económico de las enfermedades cardiovasculares des de 2014 a 2020 en seis países europeos. Centro de Estudios Económicos y Empresariales (Cebr). AstraZeneca. 2014.
Goday-Arno A, Calvo-Bonacho E, Sanchez-Chaparro M-A, et al. High prevalence of obesity in a Spanish working population. Endocrinol Nutr 2013; 60: 173–178.
Molina Aragonés, JM. Riesgo cardiovascular, ocupación y riesgos laborales en una población laboral de Catalunya. Medicina y Seguridad en el trabajo. 2008. Vol. LIV. Núm. 212; 91-98
Sociedad Española de Cardiología. Disponible en: https://secardiologia.es/comunicacion/notas-de-prensa/notas-de-prensa-sec/7266-la-enfermedad-cardiovascular-encabeza-la-mortalidad-en-espana.
Enquesta de Salut de Catalunya 2016. Disponible en: http://salutweb.gencat.cat/ca/el_departament/estadistiques_sanitaries/enquestes/esca/resultats_enquesta_salut_catalunya/
Declaration o6 Workers Health. Approved at the Seventh Meeting of the WHO Collaborating Centres for Occupational Health. Stresa, Italy, 8-9 June 2006. Disponible en: http://www.who.int/occupational_health/publications/en
European Network for Workplace Health Promotion (ENWHP) www.enwhp.org
Promoción de la salud en el trabajo para los empresarios. Agencia Europe para la Seguridad y la Salud osha.europa.eu
Organización Internacional del Trabajo. Disponible en: http://www.ilo.org/safework/areasofwork/workplace-health-promotion-and-well-being/lang--es.
Informe Trabajores sanos en empresas saludables, ENWHP, 2009. Disponible en: https://www.enwhp.org
Martínez Abadía B., Arbués E.R..Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular en trabajadores de los sectores laborales secundario y terciario. Enferm. glob. 2012 Oct ; 11( 28 ): 31-40
Vicente Herrero. M.T et al. Riesgo cardiovascular en la población laboral. Revista Mexicana de Cardiología. Volumen 25. Núm. 2. Abril Junio 2014, pág. 73-81.
López-González A, Agullo Martínez E, Román Rodríguez M, Vicente-Herrero T, Tomás Salva M, Ricci-Cabello, I. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en trabajadores aparentemente sanos. Gaceta Médica de México 2012; 148:430-7.
Rigo Carratalá F, Guillen Frontera J, Llobera Cánaves J, Rodríguez Ruiz T, Borras Bosch I, Fuentespina Vidal E. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en las Islas Baleares (estudio CORSAIB). Rev Esp Cardiol 2005; 58: 11-19.
Sánchez-Chaparro MA, Román-García J, Calvo-Bonacho E, Gómez-Larios T, Fernández-Meseguer A, Sainz-Gutiérrez JC, et al. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en una población laboral española. Rev Esp Cardiol 2006; 59:421-430.
Rodríguez Artalejo F, Banegas JR. La contribución de la medicina del trabajo a la medicina cardiovascular. Rev Esp Cardiol. 2006; 59(5):409-13.
Banegas J, Lobos JM, Listerri JL, Gamarra J. Presencia de factores de riesgo cardiovascular entre los médicos de atención primaria. Estudio CHABS. Rev Esp Cardiol. 2011;64 Supl 3:276.
Consenso SEEDO 2000 para la evaluacion del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencion terapeutica. Med Clin (Barc). 2000;115 :587-97.
Guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/es/guia-practica-clinica-esh-esc-2013/articulo/90249392
Rodríguez-Martos A, Gual A, Llopis JJ. La “unidad de bebida estándar” como registro simplificado del consumo de bebidas alcohólicas y su determinación en España. Med Clin (Barc) 1999;112 (12):446-50.
Guia de prescipció d’exercici físic per a la salut (PEFS). clasificación rápida de la actividad física Annex III. Consell Asessor sobre l’Activitat física I Promoció de la Salut a Catalunya. 2007.
Ensayo PREDIMED (PREvención con DIeta MEDiterránea). Qüestionario de cumplimiento de la dieta mediterrània. Disponible en: http://www.unav.es/departamento/preventiva/files/file/documentos/predimed/14puntos.pdf
Baena Díez, JM; Barcelo Colomer, E; Ciurana Misol, R; Franzi Sisó, A; García Cerdán, MR; Ríos Rodríguez, MA; Ramos Blanes, R; Solanas Saura, P; Vilaseca Canals,J. Colesterol i risc coronari .Barcelona. Institut Català de la Salut, 2009. Guies de pràctica clínica i material. Disponible en:http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/colesterol/colesterol.
European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Sociedad Europea de Cardiología European Heart Journal .2016 37, 2315–2381
O’Donnell CJ et al. Factores de riesgo cardiovascular. Perspectivas derivadas del Framingham Heart Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61(3):299-310
Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al, SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project.Eur Heart J. 2003;24: 987-1003.
Sans S, Fitzgerald AP, Royo D, Conroy R, Graham I. Calibración de la tabla SCORE de riesgo cardiovascular para España. Rev Esp Cardiol 2007;60 (5):476-85.
Fórmula Score Sociedad española de hipertensión. Disponible en: https://www.seh-lelha.org/modelos-calculo-la-probabilidad-riesgo-cardiovascular-estudio-framingham-proyecto-score.
Cuende JI, Cuende N, Calaveras-Lagartos J. How to calculate vascular age with the SCORE project scales: a new method of cardiovascular risk evaluation. Eur Heart J. 2010;31:2351-8.
Guía de Buena Práctica Clínica en Prevención Riesgo Cardiovascular. Atención Primaria de Calidad. 2007. Ministerio de Sanidad y Consumo.
Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk ACC/AHA Vol. 63, No. 25, 2014. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2013.11.005.

4- Projecte d’investigació:

L’ADEQUACIÓ A LES NOVES GUIES EN PACIENTS HIPERTENSOS MAJORS DE 80 ANYS DISMINUEIX ELS EFECTES SECUNDARIS?

Autors: Helenca Navarro Artacho, Anna Estafanell Celma, Dosinda Villanueva López, Gemma Falcó Faydella, Judit González Farrés, Blanca Durán Cifuentes.

Objectius que es volen assolir:

Avaluar si disminueixen els efectes secundaris del tractament hipotensor en els hipertensos majors de 80 anys al canviar l’objectiu de control del <140/90 a <150/90.

Justificació i interès científic del treball: La gent gran rep un major nombre de medicaments en comparació als més joves i estan més exposats a reaccions adverses a medicaments (RAM), definides per la Organització Mundial de la Salut (OMS) com a qualsevol resposta nociva o indesitjable del fàrmac que tenen lloc a les dosis usualment utilitzades per a la profilaxis, diagnòstic o tractament d’una patologia. Aquesta associació és deguda a canvis fisiològics associats a l’edat i el diferent comportament farmacocinètic i farmacodinàmic. La presència de comorbilitats, malnutrició i caquèxia, la polifarmàcia (ús simultani de més de quatre fàrmacs), l’atenció per múltiples especialistes i en diferents nivells assistencials. És per aquest motiu que la població d’edat avançada queda exclosa dels estudis sobre eficàcia i seguretat dels medicaments. La utilització inapropiada dels medicaments planteja conseqüències sanitàries que s’expressen a través de l’augment de morbimortalitat i consum de recursos sanitaris.

Les persones de més de 80 anys són un grup de major i ràpid creixement en les societats desenvolupades degut a l’increment de l’esperança de vida, no a causa d’un augment de la natalitat. Representen avui dia l’1,3% de la població mundial, i en el 2050 es preveu que seran el 4,4%, més de 370 milions de persones.

La HTA, definida com una PA igual o superior a 140/90 mm Hg, té una prevalença general del 20-25% en las persones adultes entre els 18 i els 65 anys. La seva prevalença s’incrementa en el temps, de manera que els majors de 80 anys són hipertensos més del 80% dels casos i més de les dos terceres parts presentaran hipertensió sistòlica aïllada (HSA). Menys del 20% presenten hipertensió diastòlica. Característiques d’aquesta població son la polifarmàcia i la seva alta comorbilitat: dislipèmia (40%), diabetis (25%), cardiopatia (20%), tabaquisme (15%), excés d’alcohol (10%), seqüeles d’ictus (6%) i insuficiència renal (4%).A més un 40% de dones i un 30% dels homes són obesos, més d’un 30% presenten algun grau de deteriorament cognitiu, freqüentment tenen algun tipus d’artropatia, hipoacúsia, dificultat de visió, cataractes i possibles caigudes amb les consegüents fractures.

Els objectius prioritaris en els pacients de més de 80 anys han de ser prevenir l’event cardiovascular si és possible, mantenir les expectatives de vida lliures de discapacitat (qualitat de vida) i en el seu defecte maximització de la funcionalitat per assegurar una qualitat de vida adequada a la seva condició i situació vital.

Els objectius de control s’han modificat en els majors de 80 anys, especialment a partir de la publicació de l’estudi HYVETT i tant les societats de Geriatria com les de Cardiovascular coincideixen en considerar com bon control les xifres de <150/90 mmHg. Pels adults entre 65 i 80 anys els objectius són els mateixos que en les persones més joves (excepte en la insuficiència renal), és a dir mantenir unes xifres <140/90 mmHg, sense criteris més estrictes en el cas de la diabetis mellitus i de la cardiopatia isquèmica. No existeixen evidències clares que la PA més baixa sigui millor i proporcionin beneficis de la morbimortalitat. Més aviat hi han dades que conclouen un augment de la mortalitat amb xifres TAS <130 mmHg. Es creu que la PA ideal és aquella que toleri el pacient lliure de tot efecte secundari o incomoditat. Cal que hi hagi una valoració integral individual en cada cas. Com a norma general s’ha de procurar com a mínim un descens de 10-20 mmHg de les xifres basals procurant sempre que la TAD no sigui <60 mmHg. El tractament farmacològic pot iniciar-se indistintament amb qualsevol antihipertensiu sempre que estigui indicat i de preferència utilitzar els bloquejants del sistema renina-angiotensina, antagonistes del calci o diurètics a dosis baixes, els betabloquejants reservar-los en pacients amb cardiopatia. El començament es farà amb la dosis mínima recomanada, amb una freqüent titulació d’acord a l’objectiu que s’ha d’aconseguir.

Actualització dels criteris STOPP-START: una eina per la detecció de medicació potencialment inadequada en gent gran. Los criteris STOPP-START van ser publicats per primera vegada l’any 2008 per Gallagher i col·laboradors a Irlanda per el seu ús a diferents àmbits d’atenció. Posteriorment van ser avalats per la Societat Europea de Geriatria i publicada una versió en espanyol l’any 2009. Aquests criteris descriuen els errors més comuns de tractament i d’omissió en la prescripció en adults grans, són fàcils de relacionar amb el diagnòstic (van agrupats per sistemes fisiològics) i poden integrar-se en els sistemes informàtics de prescripció. La prevalença de prescripció potencialment inadequada (PPI) segons aquests criteris, varia segons la farmacopea de cada àrea i l’àmbit on s’aplica.

Dins dels criteris STOPP- START hem triat per la seva prevalença en el nostre àmbit de l’Atenció Primària de la inèrcia terapèutica i risc de iatrogènia en els nostres pacients:

Actualització criteris STOPP, Secció K. Fàrmacs que augmenten de forma previsible el risc de caigudes en gent gran. Punt 3: Vasodilatadors (bloquejants alfa 1 adrenèrgics, antagonistes del calci, nitrats d’acció perllongada, IECA, ARA-II) en pacients amb hipotensió postural persistent (descens recurrent superior a 20 mmHg de pressió sistòlica, risc de síncope o caigudes).
Actualització dels criteris START. Intervencions que han de ser iniciades: tractament antihipertensiu quan la pressió arterial sistòlica sigui habitualment superior a 160 mmHg i/o la pressió diastòlica sigui habitualment > 90mmHg (>140 mmHg y 90 mmHg si tenen diabetis mellitus).

Los criteris STOPP-START han demostrat ser una bona eina per a la detecció de prescripcions potencialment inadequades i per la millor qualitat de prescripció en diferents àmbits d’atenció. Com tota eina no substitueix el judici clínic però serveix com a guia per la prescripció racional de medicaments.

Metodologia i aspectes administratius:

Assaig no controlat abans-després.
Població: pacients hipertensos majors de 80 anys amb xifres actuals <140/90.
Mostra: pacients hipertensos majors de 80 anys amb xifres actuals <140/90 de 4 cupos d’un CAP semirrural del Vallès Oriental.
Variables a estudi: edat, sexe, xifra actual de PA enregistrada a ecap (antiguitat máxima de 6 mesos), PA enregistrada a ecap (antiguitat máxima de 6 mesos) a l’acabar l’estudi, tipus de fàrmac hipotensor, número de fàrmacs hipotensors, número de fàrmacs totals del pacient, comorbilitats per aparells, Barthel, caigudes (SI/NO), mareig (SI/NO), síncop (SI/NO).
Descripció de la intervenció: es detectaran els pacients hipertensos majors de 80 anys amb xifres PA <140/90 i s’adequarà el tractament hipotensor per aconseguir l’objectiu terapèutic de <150/90 al primer semestre 2018.
Es registraran els efectes adversos (caigudes, mareig, síncop) en el període 2016-2017 i posteriorment en el períodes 2018-2019 anualment.
Es considera que la intervenció serà correcta si la PAS es troba entre 140-150 mmHg.

Bibliografia:

Gallo C, Vilosio J. Actualización de los criterios STOPP-START, una herramienta para la detección de medicación potencialmente inadecuada en ancianos. Evid Act Pract Ambul 2015;18(4):124-129. Oct-Dic.

Herrera J, González-Miranda M, Robles N , Álvarez-Gregori J, Musso CG , Macías-Núñez JF. La hipertensión arterial en los pacientes octogenarios. Reflexiones sobre los objetivos, el tratamiento y sus consecuencias. NefroPlus 2011; 4(3):18-28. doi:10.3265/NefroPlus.pre2011.Oct. 2011.

Guía de práctica clínica de la ESH/ESC para el manejo de la hipertensión arterial (2013).

5 -Projecte d’investigació:

LA PRESCRIPCIÓ D’UNA RECEPTA ESPORTIVA AUGMENTARÀ EL GRAU D’ACTIVITAT FÍSICA EN ELS USUARIS SEDENTARIS DELS ABS DE MOLLET 1-2?

García E, Cortés M, Ortega S, Blancas M.A, Pérez R, Garriga B, Fernández T, Guembe M, Pereira C, Rodríguez C.

Antecedents i estat actual del tema

Nombrosos estudis han demostrat que practicar un mínim de trenta minuts d’activitat física moderada, cinc cops per setmana, redueix a la meitat el risc de patir malalties cardiovasculars, diabetis tipus 2 i obesitat. Però també disminueix el risc de patir malalties com l’osteoporosi i el càncer.

Practicar activitat física de manera habitual també millora la salut mental (millora l’estrès, l’ansietat i la depressió) i disminueix el risc de caigudes.

Els estudis indiquen que les persones actives tenen un 30% menys de risc de morir (per qualsevol causa) que les persones inactives. A més les persones actives, tenen una millor qualitat de vida. Però, tot i això, el 23,9% de la població catalana es declara sedentària.

El Pla de Salut 2016-2020 amplia els projectes de Salut Pública en promoció i protecció de la Salut i prevenció de la malaltia. Una línia molt important és la promoció de l’activitat física amb intervencions com el Programa d’Activitat Física, Esport i Salut (PAFES) o el Programa d’Activitat Física i Alimentació Saludable (PAAS).

Justificació

La prevalença de l’obesitat, en població de més de 60 anys a la ciutat de Mollet del Vallès, tant en homes com en dones, està bastant per sobre de la mitjana, si es compara amb la resta de Catalunya.

Al Municipi de Mollet del Vallès es recomana la pràctica regular d’exercici físic, des de totes les entitats relacionades, d’una manera o altre (ajuntament, centres d’atenció primària, etc.).

Però, tot i que els professionals sanitaris aconsellen la pràctica d’exercici físic, fins ara, no havíem sumat esforços. La voluntat és que aquest consell sigui coordinat i col·laboratiu amb diferents òrgans, amb una clara orientació a millorar la salut dels ciutadans de Mollet del Vallès.

Hipòtesis

Els usuaris sedentaris dels ABS de Mollet del Vallès, als quals prescriurem la recepta i explicarem l’oferta esportiva del municipi, augmentaran l’activitat física i la qualitat de vida comparats amb la seva activitat física i la seva qualitat de vida prèvia a la intervenció.

Objectius

Avaluar si l’activitat física millora la qualitat de vida dels usuaris dels ABS de Mollet del Vallès.
Avaluar els canvis en paràmetres clínics després d’haver iniciat una rutina d’activitat física (pes, talla, IMC i TA).
Avaluar l’efecte de la prescripció de la recepta esportiva en les persones sedentàries > 60 anys.

Metodologia

Estudi observacional abans i després de la prescripció de la recepta esportiva.

Població de referència: usuaris i usuàries de igual o més de 60 anys, de la població de Mollet del Vallès.
Població d’estudi: usuaris i usuàries sedentaris, de igual o més de 60 anys de la població de Mollet del Vallès als quals se’ls fa una prescripció esportiva des de la consulta de l’atenció primària.
Criteris d’inclusió:

Persones sedentàries d’igual o més de 60 anys, de la Ciutat de Mollet del Vallès que accepten la prescripció esportiva.

Criteris d’exclusió:

Usuaris amb patologies que contraindiquin la pràctica regular d’exercici físic:

Inflamacions actives i traumatismes recents.
AVC recent, malalties amb focalitat neurològica important, estupor.
Angor inestable, IC congestiva, miocarditis, estenosi aòrtica severa, IAM recent, alteracions del ritme cardíac no filiades, bloqueig AV de 2on i 3er grau.
Hemoptisi, TBC activa, broncospasme, pacients amb malalties respiratòries aguditzades (asma, MPOC, etc.).
Glicèmia per sobre de 300mg/dl, retinopatia diabètica proliferativa.

Mostra:

Els professionals sanitaris dels centres d’atenció primària de Mollet del Vallès, adreçaran als pacients atesos a les seves consultes, mitjançant la prescripció de la recepta esportiva, a una consulta on s’ubicarà la tècnica d’esport de l’Ajuntament de Mollet del Vallès. Tindrem aquest professional, a cada centre de Mollet 1-2, de forma mensual, un dia de la setmana de 10 a 12 hores, excepte els mesos de Juliol i Agost, per període vacacional.

Aquest tècnic/a d’esport tindrà una agenda on se li programaran, des de taulell, els usuaris derivats des de les consultes, cada 15 minuts, amb un màxim de 10 usuaris per dia.

Cada participant rebrà un document amb la descripció general de l’estudi, on es demanarà la seva col·laboració i se’ls explicarà que les seves dades seran tractades amb total confidencialitat. Es respectarà la Llei Orgànica 15/1999, del 13 de Desembre, de protecció de dades de caràcter personal. L’usuari haurà de complimentar i firmar el consentiment informat per poder utilitzar les seves dades a l’estudi i també s’anotarà a la història clínica informatitzada de l’usuari que està participant en l’estudi.

Les dades recollides i generades durant aquest estudi seran anonimitzades (no és coneguda la identitat de la persona a la qual es refereixen ni és possible la seva identificació). Ho farem assignant un codi aleatori per a cada persona; així garantim la no vulnerabilitat de la confidencialitat de la informació i la privacitat dels pacients. Es demanarà permís al comitè d’ètica d’investigació de la IDIAP.

La participació a l’estudi serà lliure i se’ls informarà que se’n podran retirar si així ho consideren oportú o desitgen.

Variables:

abans de començar l’activitat física es mesuraran tota una sèrie de variables de salut com l´edat, gènere, FC, PA, IMC, Factors de Risc Cardiovascular : Tabac, diabetis, dislipèmia, hipertensió arterial i Satisfacció de qualitat de vida SWLS (annex 1)
Qüestionari BPAAT d’activitat física (annex 2)
Altres variables:

Nombre d’usuaris derivats al tècnic/a de l’Ajuntament.
Nombre d’usuaris que s’han presentat a la consulta del tècnic/a de l’Ajuntament.
Nombre d’usuaris que accedeixen a fer una activitat física dirigida.
Nombre d’usuaris als que s’ha donat informació de les rutes saludables (PAFES i Municipal).
Motius pels quals els usuaris als quals s’ha realitzat la prescripció esportiva no han realitzat l’activitat proposada.

Agents implicats:

Ajuntament de Mollet del Vallès
Institut català de la Salut
Agència de Salut Pública del Vallès Oriental

Limitacions de l’estudi:

Falta de temps a les consultes.
No és una activitat gratuïta, per tant, limitarà a persones sense recursos.
Límit a persones amb dificultat a la mobilitat.

Avaluació:

L’avaluació del programa i dels resultats es realitzarà als 6 mesos i a l’any de la implementació. Es valorarà el nombre de pacients derivats, els que han realitzat l’activitat física, els canvis en les variables clíniques, el grau de compliment amb les activitats esportives prescrites i el grau de satisfacció dels usuaris i dels diferents actors implicats.

Bibliografia

1. Atienza FL, Pons D, Balaguer I, García-Merita M. Propiedades Psicométricas de la Escala de Satisfacción con la Vida en Adolescentes. Psicothema [Internet]. 2000 [cited 2018 May 5];12(2):314–9. Available from: http://www.psicothema.com/pdf/296.pdf

2. De Hollander EL, Zwart L, de Vries SI, Wendel-Vos W. The SQUASH was a more valid tool than the OBiN for categorizing adults according to the Dutch physical activity and the combined guideline. J Clin Epidemiol [Internet]. 2012 Jan [cited 2018 May 5];65(1):73–81. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21840174

3. Diener EJ, Emmons R, Larsen RJ, Griffin S. The Satisfaction With Life Scale. J Pers Assess [Internet]. 1985;49(1):71–5. Available from: https://internal.psychology.illinois.edu/~ediener/Documents/Diener-Emmons-Larsen-Griffin_1985.pdf

4. Goñi E, Infante G, Universidad del País Vasco (España). Actividad físico-deportiva, autoconcepto físico y satisfacción con la vida. Eur J Educ Psychol [Internet]. 2010;3(2):199–208. Available from: https://formacionasunivep.com/ejep/index.php/journal/article/download/52/77

5. Martins de Lima S, Remor E, Universidad Autónoma de Madrid. Efecto diferencial del componente lúdico dentro de un programa específico de ejercicio fisico para personas mayores sobre la autoestima, autoeficacia y satisfacción con la vida. Rev Iberoam Psicol DEL Ejerc Y EL Deport. 2009;4(2):233–51.

6. Nicolaou M, Gademan MGJ, Snijder MB, Engelbert RHH, Dijkshoorn H, Terwee CB, et al. Validation of the SQUASH Physical Activity Questionnaire in a Multi-Ethnic Population: The HELIUS Study. Buchowski M, editor. PLoS One [Internet]. 2016 Aug 30 [cited 2018 May 5];11(8):e0161066. Available from: http://journals.plos.org/plosone/article/file?id=10.1371/journal.pone.0161066&type=printable

7. Núñez juan l., Martín-albo J, Domínguez E. Propiedades Psicométricas de la escala de satisfacción con la vida en sujetos Practicantes de actividad fÍsica. Rev Psicol del Deport [Internet]. 2010;19(2):291–304. Available from: https://ddd.uab.cat/pub/revpsidep/19885636v19n2/19885636v19n2p291.pdf

8. Ooms L, Veenhof C, de Bakker DH. Effectiveness of Start to Run, a 6-week training program for novice runners, on increasing health-enhancing physical activity: a controlled study. BMC Public Health [Internet]. 2013 Dec 31 [cited 2018 May 5];13(1):697. Available from: http://bmcpublichealth.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2458-13-697

9. Pons D, Atienza FL, Balaguer I, García Merita ML. Propiedades psicométricas de la Escala de satisfacción con la Vida en personas de la tercera edad. Rev Iberoam Diagnóstico Evaluación Psicológica. 2002;13:71–82.

10. Puig Ribera A, Peña Chimenis Ò, Romaguera Bosch M, Duran Bellido E, Heras Tebar A, Solà Gonfaus M, et al. Cómo identificar la inactividad física en atención primaria: validación de las versiones catalana y española de 2 cuestionarios breves. Atención Primaria [Internet]. 2012 Aug [cited 2018 May 5];44(8):485–93. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0212656712000571

11. Rojano D, Vargas GM. Efectos de una dieta hipocalórica y de un programa de ejercicio físico de corta duración en el perfil lipídico y en la composición corporal de mujeres menopáusicas con sobrepeso. Rev Andaluza Med del Deport [Internet]. 2014;7(3):95–100. Available from: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1888-75462014000300001&nrm=iso

12. Skender S, Ose J, Chang-Claude J, Paskow M, Brühmann B, Siegel EM, et al. Accelerometry and physical activity questionnaires - a systematic review. BMC Public Health [Internet]. 2016 [cited 2018 May 5];16:515. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306667

13. Vallbona Calbó C, Roure Cuspinera E, Violan Fors M. Guia de prescripció d’exercici físic per a la salut (PEFS) [Internet]. 2007. Available from: http://canalsalut.gencat.cat/web/.content/home_canal_salut/professionals/temes_de_salut/activitat_fisica/documents/guiadeprescripcioversioextensa.pdf

14. Wanda GC, Vos W-, Schuit AJ, Saris WHM, Kromhout D. Reproducibility and relative validity of the Short Questionnaire to Assess Health-enhancing physical activity. J Clin Epidemiol [Internet]. 2003 [cited 2018 May 5];56:1163–9. Available from: https://pdfs.semanticscholar.org/2c75/4ccb5412452ccf3722a2b4dea0c635c1be31.pdf

6-Projecte d’investigació:

CANOVELLES BAIXA LA GLICADA

Mª Carme Miralles Acosta¹, Mª Carmen Conde García² , Mª Teresa Rodellar Oncins¹, Lidia Arce Llupià², Sílvia Nogales Santos² , Verónica Méndez Vecino²

¹metge medicina familiar i comunitària, Centre d’Atenció Primària Granollers 1-Oest Canovelles, SAP Granollers, DAP Metropolitana Nord

² infermera d’Atenció Primària, Centre d’Atenció Primària Granollers 1-Oest Canovelles, SAP Granollers, DAP Metropolitana Nord

PARAULES CLAU: Diabetis Mellitus tipus 2, Hemoglobina glicosilada, Exercici, Educació diabètica, Intervenció grupal.

Introducció

La diabetis mellitus tipus 2 (DM2) és una malaltia que va en augment, considerant-se actualment una epidèmia mundial segons l´OMS. L’ascens de la seva prevalença ve donat per múltiples factors, com l’alimentació inadequada, el sedentarisme, l’obesitat, i és per això mateix que podem treballar des de diferents àmbits buscant la millora de la seva evolució.

Segons informació de l´ICS de l´11 d´agost de 2016, 8 de cada cent persones majors d´edat assignades a professionals d´atenció primària de l´ICS estan diagnosticades de DM2. Aquesta xifra augmenta a una de cada 4 persones en el cas dels més grans de 70 anys. Les dades procedeixen de l’activitat registrada a l’estació clínica d’Atenció Primària de l’ICS (ECAP).

Davant d’aquesta realitat hem pensat de poder realitzar un treball més integral, per veure si així els resultats en quan a l’evolució de la malaltia són millors.

Presentem “CANOVELLES BAIXA LA GLICADA” i esperem a que arribi a ser una bona eina per a la millora de la DM2, atès que es tracta d´una intervenció útil, concreta, sostenible i coherent.

Som diferents professionals de diferents àmbits que compartim objectius comuns. “CANOVELLES BAIXA LA GLICADA” busca la participació d’aquests diferents professionals per una millora de la salut.

Quan entenem les coses, som més conscients i també ens sentim més lliures per prendre o no, una relació de responsabilitat davant el problema.

Cal que el pacient diabètic s’empoderi de la seva malaltia i així participarà més activament en la possibilitat de millora.

Objectius

Objectiu principal

Demostrar que una intervenció grupal baixa la glicada.

Objectius secundaris

Millorar la informació del pacient sobre la seva malaltia.
Augmentar número d´hores setmanals d’exercici físic.
Millorar els factors de risc cardiovascular.

Disminuir LDL colesterol .
Augmentar HDL colesterol.
Disminuir pes en Kilograms i disminuir IMC.
Disminuir diàmetre abdominal en cm.
Disminuir triglicèrids.
Disminuir colesterol total.

Millorar hàbits alimentaris.
Millorar la qualitat de vida del pacient diabètic.

Metodologia i pacients

1. Disseny

Es tracta d’un assaig clínic aleatori de 40 pacients distribuïts en dos grups a l’atzar.

2. Període d’estudi

La intervenció tindrà una durada de 2 anys i cada any es faran 2 cursos teòrico-pràctics en pacients diabètics tipus 2 .

3. Població de referència

Pacients diabètics de l’ABS de Canovelles.

4. Selecció dels pacients

Obtindrem els llistats dels pacients que compleixen els criteris i els escollirem a l’atzar.

5. Criteris d’inclusió

Pacients amb DM2. E11
Homes i dones de entre 40 i 75 anys.
Glicades superiors a 7,5.
Dades analítiques fetes en menys de 4 mesos.
Acceptació de la seva participació mitjançant la signatura del consentiment informat.

6. Criteris d’exclusió

Pacients amb DM1.
Inici de tractament amb corticoides.
Diagnòstic de malaltia greu.
Intervenció quirúrgica.
Trastorn psiquiàtric greu.
Tractament amb pautes d´insulines ràpides
Tenir limitació física per no poder fer cap exercici.

7. Mesura mostral i procediment del mostreig

A cada curs s’inclouran 40 pacients diagnosticats de DM2, que es distribuiran aleatòriament en 2 grups de 20. El primer grup, formarà el grup control, i rebrà tota la informació que es dona habitualment en consulta metge-infermera. També es faran els controls habituals que es fan als pacients amb DM2.

Aquests 20 pacients també tindran una analítica prèvia de no més de 4 mesos del inici del estudi i després es tornarà repetir la analítica al finalitzar el estudi . També es controlarà el pes en Kilograms, l’IMC, el perímetre abdominal en centímetres , nº cigarrets, i el LDL colesterol, HDL - colesterol ,colesterol total i triglicèrids, TA i grams OH/setmana al inici i al final del treball.

El segon grup, serà el grup intervenció, també format per 20 pacients. Tindran una analítica prèvia de no més de 4 mesos del inici del estudi i despès es tornarà a repetir la analítica al finalitzar el estudi. Al igual que el grup control també es controlarà al inici i al final els paràmetres de pes en Kilograms, IMC, perímetre abdominal en centímetres, nº de cigarretes/dia, LDL colesterol, HDL colesterol, colesterol total, triglicèrids, TA, grams OH/setmana.

8. Consideracions ètiques

Es demanarà consentiment informat que guardarem durant 5 anys.
Es garanteix en tot moment el anonimat del pacient.
No hi ha conflictes d’interès.
Caldrà tenir autorització pels drets d’imatge.

9. Variable de l’estudi

Sexe
Edat en anys
Pes en Kilograms
Talla en centímetres
Diàmetre abdominal en centímetres
IMC
Tensió arterial
Glucosa basal mgr/dl
Glicada en %
LDL Colesterol mgr/dl
HDL Colesterol mgr/dl
Colesterol total en mgr/dl
Triglicèrids mgr/dl
Nº de cigarretes/dia
Grams OH/setmana
Nº de passos a través podòmetre/dia
Qüestionari de coneixements sobre la malaltia
Qüestionari d’alimentació
Qüestionari d’exercici físic
Qüestionari de tabac
Qüestionari d’alcohol
Enquesta de qualitat de vida

10. Recollida de dades

Podòmetre, pendent de saber marca.
Laboratori Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, “Can Ruti”
Marca de la bàscula, facilitades per l’ICS a la consulta
Marca de l’aparell per prendre la TA, ONROM
Enquestes: Conceptes, Alimentació, Exercici físic, Alcohol, Qualitat de Vida.
Registre gràfic de les diferents activitats esportives realitzades
Dades que ens hagi proporcionat el programa ECAP per a l’obtenció de la mostra
Dades que recollirem setmanalment del registre de dietes i exercici de la lliberta personal que s’haurà proporcionat a cada pacient

11. Anàlisi de dades

Les variables recollides al principi, durant, i al final de l’estudi, es registraran a una base de dades informatitzada. Es compararan les dades finals amb les inicials. S’analitzaran en un paquet estadístic (SPSS).

12. Limitacions de l’estudi

Ens adaptarem a l’horari d’estiu.

13. Aplicabilitat i utilitat pràctica dels resultats

S´espera obtenir un descens de la glicada al final de l´estudi
S’espera millorar la qualitat de vida dels pacients i fer-los entendre la importància de l’exercici físic en la seva malaltia
S’espera integrar les diferents activitats comunitàries en el nostre treball de cada dia, en bé dels pacients i de tota la comunitat
S’espera haver arribat a implicar al pacient, per a que entengui que és ell qui té la major part de responsabilitat en l´evolució de la seva malaltia, i que nosaltres estarem sempre al seu costat, però que és ell qui la pot millorar, i és ell qui decideix
S’espera augmentar l’activitat física en els pacients diabètics

14. Mitjans disponibles per a la realització del projecte

ABS Canovelles
Ajuntament de Canovelles
Servei d’Activitat Física de l’Ajuntament de Canovelles
Pla d’Activitat Física, Esport i Salut (PAFES) impulsat pel Govern de Catalunya
THALASSA, Complex Esportiu Municipal de Canovelles
Activitat Grupal de sortir a caminar liderada pel senyor José Manuel Rodríguez González. Possibilitat de fer la Caminada i aprenentatge de Marxa Nòrdica
Activitat Grupal de rutes de Caminada-Marxa Nòrdica des del Centre de Salut, liderada pel senyor Pedro Reyes, tècnic del Servei d’Activitat Esportiva de l’Ajuntament de Canovelles
Instal·lacions de cuina del Centre Cultural de Canovelles
Conferències sobre autoestima impartides pel Centre de Salut Mental d’Adults Benito Meni de Granollers, senyor Félix Díaz

15. Annexes

15.1. Annex 1

Material proporcionat al grup intervenció

Llibreta personal a on podran registrar totes les dades, conceptes, dietes i activitats esportives realitzades
Dossier personal per poder guardar i arxivar tota la informació que se’ls facilitarà durant el treball (conceptes donats a classe, lamines, dibuixos, dietes, propostes...)
Podòmetre per a poder registrar diàriament els passos efectuats
Bossa per guardar la llibreta de treball i també per sortir a fer l´activitat esportiva conjunta

15.2. Annex 2

Participaran a les classes d’educació a les aules el grup intervenció

Aquestes classes es faran cada 15 dies i duraran 45 minuts
Es farà un examen inicial per tal de saber quins coneixements tenen sobre la seva malaltia i si coneixen el concepte glicada i altres conceptes importants en el mon de la diabetis. S´utilitzaran enquestes que estiguin validades.
Es farà un examen al final de la intervenció
Es demanarà una assistència d´almenys de 3 de les 5 classes
Es donarà material docent als participants.
S´intentarà que les classes siguin amenes i quedin clars els conceptes bàsics, com la glicada.
Classes d´autoajuda amb col·laboració de professionals especialitzats
Hi haurà un total de 5 classes de conceptes de 45 minuts cada una
1ª dia: Malaltia. Què es la diabetis? Glucosa, insulina, pàncrees, GLICADA
2º dia: Autocontrol. Inculcar que l’exercici forma part del autocontrol
3r dia: Proves per al diagnòstic i diferents tractaments
4r dia: Autocura, calçat adequat
5e dia: Dubtes i falsos mites

15.3. Annex 3

Participaran també a les classes-tallers de nutrició el grup d’intervenció

Aquestes classes –tallers es faran cada 15 dies i duraran 45 minuts
Es farà un qüestionari inicial sobre alimentació, i un altre al final per veure si s’ha millorat
S´intercalaran amb les d´educació a les aules
Es demana una assistència d´almenys 3 de les 5 classes
Es mostraran idees de diferents sopars
Es treballarà el plat saludable i el concepte ració
S’utilitzaran fotos i material per poder tenir idees per la elaboració dels plats
S’usaran làmines de menús.
Es valorarà el haver fet un mínim de tres sopars dels recomanats a la setmana
Hi haurà un total de 5 classes de nutrició de 45 minuts cada una
1r dia: Grups alimentaris
2º dia: Ració, equivalències i etiquetatge
3r dia: Joc d’aliments per caixes i colors. Plats
4r dia: Plats diferents en especial per sopar .Menús freds a l’aula
5e dia: Plats freds amb el concepte ració

15.4. Annex 4

Seguiment de l’exercici físic diari en el grup intervenció:

El primer dia es donarà un qüestionari d’activitat física que els pacients contestaran, i es tornarà a repetir al final del treball. Qüestionaris validats
Desprès de les classes de conceptes i d’alimentació els investigadores sortirem a caminar amb els pacients 45 minuts, i tornarem al Centre de Salut.
Es facilitarà a tots els participants un podòmetre, així podran registrar el nombre de passos per dia, a la llibreta que se’ls haurà donat
Els pacients podran utilitzar la bossa que els hi haurem facilitat, per poder portar la llibreta, aigua i una poma
S’aconsellarà roba i calçat aptes per a caminar còmodament. Els que vagin amb bastons, aquests hauran de ser de mida personalitzada. Elements de protecció per als fenòmens meteorològics
Farem escalfament abans de l’exercici, i estiraments al final
Es facilitarà un planning de l’activitat física setmanal fixe, que es podrà realitzar, segons les seves preferències:

Desprès dels 45 minuts de classe , ja sigui de conceptes o de alimentació, farem una caminada conjunta de 45 minuts i tornarem a l’ambulatori
Activitats a centre esportiu Thalassa: Aiguagim, natació , pilates... (els socis)
Marxa grupal. Es farà dilluns, dimarts i dijous, de 7.30 a 8.30 del matí.
Marxa nòrdica. El mateix professor de la marxa grupal ensenyarà a qui ho desitgi aprendre marxa nòrdica.
Pla d’activitat física, esport i salut (PAFES).
Marxes de pacients, personal sanitari i monitors esportius del servei d’activitat esportiva (SAE) de l’Ajuntament de Canovelles, des del Centre de Salut. En principi es farà divendres de 3 a 4 de la tarda , durarà aproximadament 1 hora. Sortida des de ABS Canovelles.

Utilitzarem les diferents instal·lacions esportives de que disposa la comunitat i es registrarà quan han estat utilitzades
Podran participar al programa PAFES
Es demanarà que hi hagi un mínim de tres activitats setmanals.
Els pacients quan acabin una de les activitats realitzades , des de les entitats que correspongui els hi apuntaran a la seva llibreta personal la signatura conforme s´ha realitzat.

15.5. Annex 5

Tot això quedarà registrat en la llibreta, que facilitarem com s’ha dit anteriorment, proporcionada als 20 pacients del grup intervenció.

Aquesta llibreta la recollirem el divendres per entregar-la el dilluns a fi de poder obtenir les dades de tota la setmana, i anar registrant a la nostra base de dades.

La llibreta, que serà individualitzada, el pacient hi podrà apuntar conceptes que hagi aprés a classe, i idees per a la seva alimentació que siguin positives. Hi veurà registrades les seves dades, analítiques inicials, per a valorar, per si mateix, possibles millores en la seva glicada i altres paràmetres.

En aquesta llibreta també quedarà registrat diàriament l´activitat física que s’ hagi fet (Thalassa, Pafes, Marxa Nòrdica, Marxa Grupal, Marxa del Centre de Salut, Marxa de cada setmana desprès de la classe ), i també el número de passos diaris que hauran apuntat amb el podòmetre que s’haurà facilitat a cada un d’ells.

Al final dels quatre mesos repetirem totes les dades (tant antropomètriques com analítiques) i es registraran a la llibreta, podent veure el propi pacient les seves probables millores.

7-Projecte d’investigació:

HI HA BIAIX DE GÈNERE EN L’ABORDATGE DE LA CARDIOPATIA ISQUÈMICA?

Mireia Tremoleda, Ariadna Romero

ABS Montornès-Montmeló

TEMA D’INVESTIGACIÓ:

Estudiar si en la població del Vallès Oriental hi ha un biaix de gènere quant a l’abordatge i seguiment de la cardiopatia isquèmica.

OBJECTIUS:

General:

Analitzar la presència de desigualtats socials en salut des de la perspectiva de gènere dels pacients amb primer esdeveniment coronari isquèmic atesos al Vallès oriental durant el període de desembre 2017 al desembre 2019.

Específics

Descriure la presència de desigualtats socials en salut dels diferents factors de risc cardiovascular, així com el càlcul del risc coronari dels pacients amb primer esdeveniment cardiovascular en funció del sexe.
Conèixer la presència de desigualtats socials en salut en relació al seguiment post esdeveniment cardiovascular ( visites, anàlisis, ecocardio...) segons el sexe.
Conèixer la presència de desigualtats socials en salut en el tractaments primaris i posteriors a l’esdeveniment cardiovascular realitzats segons el sexe.

JUSTIFICACIÓ I INTERÈS CIENTÍFIC:

Les malalties cardiovasculars són la primera causa de mortalitat al món, tant en homes com en dones. Malgrat això, la majoria d’estudis realitzats en aquest camp es centren en població masculina, fet que sembla orientar que s’està produint un biaix de gènere important tant en la prevenció com en el diagnòstic i tractament d’aquests events.

Un estudi recent publicat el 2018 per la American Heart Association insisteix en la presència de diferències per sexe - gènere en la presentació, en els factors de risc, en la fisiopatologia i en la resposta al tractament en la patologia cardiovascular i que això contribueix a un augment de la morbimortalitat d’aquest subgrup. En aquesta línia, ja fa anys que es va publicar (2004) a la revista Gaceta Sanitaria per Rohlfs I, et all. un article sobre gènere i cardiopatia isquémica (CI). En aquest s’afirmava, entre d’altres coses, que hi ha consens en quant a què les dones amb CI són més grans i presenten major comorbiditat que els homes (diabetis, insuficiència cardíaca i hipertensió), que les complicacions del IAM i de la trombolisi són més freqüents entre elles, i que els anàlisis multivariants expliquen algunes de les diferències en el tractament i el pronòstic però no totes. En canvi, afirmaven que hi ha divergència en la literatura en relació a la major mortalitat en les dones després d’ajustar aquesta per la comorbilitat i sobre si l’ús de la trombolisi i la utilització de procediments (tipus cateterisme, revascularització) es similar o menor en les dones. Finalment, expliquen que, com ja senyalava Pérez et al, la corba d’incidència de CI augmenta gradualment amb l’edat, mentre que per a les dones es nota un augment brusc a partir dels 55 anys.

METODOLOGIA I ASPECTES ADMINISTRATIUS:

1. Disseny: estudi multicèntric de base poblacional descriptiu transversal.

2. Població d’estudi: dones i homes residents a la comarca del Vallès Oriental amb un primer esdeveniment de cardiopatia isquèmica (CI) desembre 2017 al desembre 2018.

Criteris d’inclusió:

Pacients atesos en centres d’atenció primària de l’ICS del Vallès Oriental.
Edat entre 35 i 75 anys
Amb diagnòstic d’IAM el 2017 (primer esdeveniment) a la historia clínica informatitzada d’atenció primària (ECAP).

Criteris d’exclusió: Defunció.

3. Variables de l’estudi

Edat: en anys (grups: 35-44a; 45-54a; 55-64a; 65-75a).
Sexe (0: home, 1: dona).
IAM (0: No, 1: Si). Consta el diagnòstic segons la CIM 10 (I21, i21.0, I21.2, I21.3,I21.4 I21.9).
Data de l’IAM
Registre de l’hàbit tabàquic (0: No, 1: Si)
Hàbit tabàquic:

Fumador: persona que diu que fuma, sigui quina sigui la quantitat.
No fumador: mai no ha fumat cigarretes al menys durant un mes de forma diària.
Exfumador: fumador que s’ha mantingut almenys 12 mesos sense fumar.
Fumador passiu: no fumador exposat de manera mantinguda al fum del tabac.

Registre de la Pressió arterial (0: No, 1: Si) Consta almenys una determinació en els 2 anys anteriors a la CI (o segons criteris PAPPS).
Pressió arterial (0: normal, 1: elevada si PA > 140/90 mmHg.)
Registre de Colesterol total (0: No, 1: Si) Consta almenys una determinació en els 5 anys anteriors a la CI (o segons criteris PAPPS).
Colesterol total ( 0: normal, 1: elevat si ≥ 200.mg/dl)
Registre de la glicèmia (0: No, 1: Si) Consta almenys una determinació en >45 anys en els darrers 3 anys anteriors a la CI (o segons criteris PAPPS).
Glicèmia (0: normal, 1: elevada si glicèmia basal ≥ 126 mg/dl).
Registre de la Activitat física (0: No, 1: Si) Consta a la historia clínica en els 5 anys anteriors a la CI.
Activitat física (0: Correcte, 1: Insuficient, 2: Sedentari)
Registre de l’IMC (0: No, 1: Si) Consta almenys una mesura en els darrers 5 anys anteriors a la CI.
IMC categories:

Baix pes (IMC < 18,50)
Normal (IMC 18,5 – 24,99)
Sobrepès (IMC 25- 29,99)
Obesitat (IMC 30 – 39,99)
Obesitat mòrbida (IMC ≥ 40)

Càlcul del risc cardiovascular segons REGICOR. Consta almenys una determinació en els darrers 5 anys.
Tractament amb estatines en prevenció primària (0: No, 1: Si)
Tractament primari realitzat de la CI:

Stent (0: No; 1: Si)
By pass (0: No; 1: Si)
Mèdic (0: No; 1:si)

Nombre de visites de seguiment al CAP post CI durant el següent any per qualsevol motiu (fins el desembre 2019).
Nombre de visites el Cardiòleg a l’any post esdeveniment.
Proves realitzades a l’any post esdeveniment:

Ecocardio (0: No; 1: Si)
Holter (0: No; 1: Si)
Prova d’esforç (0: No; 1: Si)
SPECT (0: No; 1: Si)
Anàlisi (0: No; 1: Si)0:No; 1: Si)

4. Font d’informació:

S’utilitzaran les dades del Sistema d’informació pel Desenvolupament de la Investigació en Atenció Primària (SIDIAP, http://www.sidiap.org), que conté les dades de forma anònima dels registres clínics en suport electrònic (ECAP) dels pacients atesos als centres de salut de l’Institut Català de la Salut. Inclou informació dels problemes de salut, exploració clínica i dades analítiques. A partir de la selecció dels pacients que compleixin els criteris d’inclusió, s’extraurà la informació necessària d’un període de 5 anys anterior a la data de l’esdeveniment cardiovascular i d’un període d’un any posterior a la data d’aquest mateix esdeveniment.

5. Estratègia d’anàlisi:

L’anàlisi es farà pel conjunt d’activitats i per a cadascuna d’elles. Els resultats s’expressaran mitjançant les freqüències absolutes i els percentatges en les variables categòriques i amb la mitjana i la desviació estàndard en les continues. La relació entre el tipus de visita i la realització de les activitats preventives s’estudiarà amb la prova khi-quadrada. S’utilitzarà el programa SPSS v18.

6. Limitacions i biaixos:

Biaix d’informació: 1) per manca de registre de les activitats en el lloc específic de la història clínica i 2) perquè alguns pacients no acudeixen de forma habitual als serveis de la xarxa pública per gaudir d‘una assegurança privada. En el dos casos els resultats seran inferiors a la realitat.

Biaix de selecció per no incloure les defuncions.

BIBLIOGRAFIA

Aggarwal NR, Patel HN, Mehta LS, Sanghani RM, Lundberg GP, Lewis SJ, Mendelson MA, Wood MJ, Volgman AS, Mieres JH. Sex Differences in Ischemic Heart Disease: Advances, Obstacles, and Next Steps. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2018 Feb;11(2):e004437.
Rohlfs I, del Mar García M, Gavaldà L, Medrano MJ, Juvinyà D, Baltasar A, Saurina C, Faixedas MT, Muñoz D. Gender and ischemic heart disease. [Article in Spanish]. Gac Sanit. 2004;18 Suppl 2:55-64.
Gilles Montalescot a, Udo Sechtem a, Stephan Achenbach a, Felicita Andreotti a, Chris Arden a, Andrzej Budaj a, Raffaele Bugiardini a, Filippo Crea a, Thomas Cuisset a, Carlo Di Mario a, J. Rafael Ferreira a, Bernard J. Gersh a, Anselm K. Gitt a, Jean-Sebastien Hulot a, Nikolaus Marx a, Lionel H. Opie a, Matthias Pfisterer a, Eva Prescott a, Frank Ruschitzka a, Manel Sabaté a, Roxy Senior a, David Paul Taggart a, Ernst E. van der Wall a, Christiaan J.M. Vrints a. Guía de práctica clínica de la ESC 2013 sobre diagnóstico y tratamiento de la cardiopatía isquémica estable. Rev Esp Cardiol. 2014;67:135.e1-e81 - Vol. 67 Núm.02 DOI: 10.1016/j.recesp.2013.11.007.

Cercar en aquest blog

GERC

PROJECTES DE RECERCA GERC 2018

Comentaris

Publica un comentari a l'entrada

Entrades populars d'aquest blog

Plat del GERC

Títols dels treballs i Projectes presentats al GERC 2018

Pòsters GERC 2018

Arxiu